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シーティング

車いす

スタンディング

ご記入時の注意点：

1. ※印が付いた項目は入力必須項目ですので必ずご記入ください。未入力の必須項目がある場合は、次の送信内容確認ページ
     へ進むことができませんのでご注意ください。
　（入力必須項目の未入力エラーページが表示された場合は、エラーページ下部の「戻る」ボタンを押して必須項目をご記入
     ください。また、送信内容確認ページで、項目の内容を変更したい項目がある場合は、「戻る」ボタンを押して、該当す
     る項目にご希望の内容をご記入ください。）

2. 正確に多くの情報を記入していただくことで、シーティングに対する的確な判断が可能になります。可能なかぎり多くの項
　目に､できればすべての項目に記入・入力いただくことをお願いします。

3. シーティング・クリニックを受けられる方の姿勢や変形などの状態について、このフォームでの説明が難しい場合は、写真
   をメールに添付してお送りいただくこともできます。このフォームの送信後､シーティング・クリニック依頼メールを使用
   して、写真の送付についてお尋ねください。写真は当社が責任を持って管理いたします。

4. 土曜日、日曜日・祝日など当社休業日にお送りいただいたお問い合わせにつきましては、翌営業日以降の回答となりますの
   で、ご了承ください。

5. お客様にご入力いただいた個人情報につきましては、当社で責任を持って管理し、シーティングクリニックとお客様へのご
   回答にのみ使用させていただきます。「プライバシーポリシー」の詳細はこちらをご覧ください。

■記入者情報　（* がついている項目は必須です。）

* お名前（フリガナ）	：
* お名前（漢字）	：
職種	：	理学療法士作業療法士医師ケアマネージャーご家族教師その他
▼ご連絡先　職場/自宅	:	ご自宅職場　　勤務先名
* 郵便番号半角数字	：	-
* 都道府県	：
* 市区町村	：
* 番地	：
* 建物名等	：
* 電話番号半角数字	：	- - ご自宅職場携帯
FAX番号半角数字	：	- -
* メールアドレス半角英数字	：

■クライアント(シーティング・クリニックをお受けになる方）の情報

クライアント名	：
障害名	：
受傷、発病年	：	中途　年前　　　　　　　生まれつき
年齢	：	歳
性別	：	男性　女性
麻痺のレベル	：
備考	：
目的	：	車いすシーティングの目的（複数回答可）：シーティングを始める前に目的を設定することが大切です。以下のリストの中から最も当てはまる目的または問題点をいくつでも選択してください。リスト以外の目的がある場合は「その他、具体的に…」の欄に記入してください。 [ 快適性 ] 　車いすに快適に乗っていられる時間を延ばしたい。 [ 痛み ]　　　　　車いすに座っている時の臀部の痛みを除去・軽減したい。　車いすに座っている時の背中の痛みを除去・軽減したい。　車いすに座っている時の首の痛みを除去・軽減したい。　車いすを操作している時の肩の痛みを除去・軽減したい。 [ 姿勢 ]　　　　　車いすでのずり落ちを防止したい。　車いす上で体が前に倒れるのを防止したい。　車いす上で体が片側に倒れるのを改善したい。　車いす上で体が回旋するのを改善したい。　　　　車いす上で頭が前に（後に、横に）倒れるのを防止したい。　車いす上で前を向くのが難しいので視野の確保をしたい。　車いす上での食べること､飲み込むことの問題（誤嚥等）の改善をしたい。　車いす上での呼吸（難しい・辛い・深呼吸できない)を改善したい。　　　　車いす上で足が外転傾向になるのを改善したい。　車いす上で足が内転傾向になるのを改善したい。　車いす上で足がウインドスエプト傾向になるのを改善したい。　車いすの足台から足が落ちるのを防止したい。　車いす上の姿勢による股関節の脱臼を防止したい。 [ 変形 ] 　車いす上で姿勢が崩れるのを防止したい。　車いす上で側彎の傾向があるので予防したい。　車いす上で側彎があるので悪化の防止をしたい。　車いす上で背中が丸くなっているのを（円背傾向）改善したい。　車いす上で円背があるので悪化の防止をしたい。 [ 緊張 ] 　車いす上で高い筋緊張や不随意運動の緩和をしたい。　車いす上での痙性を緩和したい。　車いす上で低い筋緊張による姿勢の崩れを改善したい。 [ 褥瘡 ] 　車いすでの褥創の予防をしたい。　車いすでの褥瘡の再発防止をしたい。 [ 機能性 ] 　車いす上での機能性の向上をしたい。　車いす上での上肢の機能を向上させたい。　車いす上でのＡＴ機器使用時に姿勢が崩れるのを防止したい。　車いす上でのＡＴ機器を操作できるようになりたい。　車いす上で長時間、疲れずにＡＴ機器を使用したい。　電動車いすを操作できるようになりたい。 [ 成長 ] 　成長に対応して、いつも体に合った車いすを使用して変形等の二次障害の予防をしたい。 [ 外見 ] 　車いす上での外見を向上したい。その他（具体的にご記入ください。）

■車いすの評価

　現在、使用されている車いすと車いすで使用している座位保持装置（シートとバック等）についてご説明ください。
　

車いすのタイプ	：	自操型介助型リクライニング式ティルト式バギー／ベビーカーその他：座幅（内々） cm 奥行き cm
クッションのタイプ	：	クッションのタイプ：フォーム（反発タイプ）フォーム（低反発タイプ）モール度型　　　　　　座布団（綿など）円座　　　　　　　　　フローテーション・パッド（ゲル）座布のみ（パッド付き）座布のみジェイ　　　　　　　　ロホその他：幅：cm 奥行き：cm 高さ：cm クッション付属品（複数回答可）：ソリッドシート　　　　外転防止パッド（右）外転防止パッド（左）　内転防止パッドヒップガイド　　　　右側底上げパッド（右）　左側底上げパッド　その他
背もたれのタイプ	：	その他：高さ（座面からバック上の縁まで）：cm 背もたれ付属品（複数回答可）：ラテラルサポート（右）ラテラルサポート（左）ラテラルサポート（両側））　胸ベルトハーネスベルト　　　その他
ヘッドレスト及び頭部サポート	：	使用していない　使用している　（）
アームレスト及び腕のサポート	：	使用していない　使用している　（）
フットレスト及び足のサポート	：	使用していない　使用している　（）
ベルト類	：	使用していない　使用している　（）

■機能

移乗（トランスファー）の方法	：	その他：
移乗に必要な介助と方法	：	その他：
車いすの操作方法（手動）	：	その他：
車いすの操作方法（電動）	：	その他：
日常的なアクティビティー（行動）	：
１日あたり車いす使用時間	：

■皮膚の状態（褥瘡や傷の有無など）

　褥瘡（床ずれ）の心配のない方は省略してください。→ 省略

・既に褥瘡のある場合　褥瘡のレベルを選択して以下に記入してください。

場所	褥瘡のレベル				形/色	備考
場所	1	2	3	4	形/色	備考
座骨結節
尾骨
背骨
その他

褥瘡のレベル
　1.第一段階：圧迫を除いても消退しない発赤、紅斑
　2.第二段階：真皮までにとどまる皮膚傷害、水疱やびらん、浅い潰瘍
　3.第三段階：真皮を超え、皮下脂肪部にまで及ぶ褥瘡
　4.第四段階：筋肉や腱、関節包、骨にまで及ぶ褥瘡

・現在、傷のない場合

場所	傷跡	発赤（赤み）	大きさ	発赤の消えるまでの時間	形/色
座骨結節	有　無	有　無	直径 cm	約分
尾骨	有　無	有　無	直径 cm	約分
背骨	有　無	有　無	直径 cm	約分
その他	有　無	有　無	直径 cm	約分

■仰臥位での評価

・マット・テーブルなど平らな場所で仰臥位（仰向けの姿勢）を取り、下記の項目について評価してください。

	・仰臥位での可動性のチェック（図を参照）
		仰臥位で、腿を図の０°から９０°の方向に上げていって、制限があるかどうか調べます。（h）股関節の可動域（左）゜（右）゜
		仰臥位で、腿を図の９０°（９０°が不可能な場合は９０°に最も近い角度）に上げた状態で、膝を内側に曲げた状態から１８０°の方向に上げていって、制限があるかどうか調べます。（k）股関節９０°の膝関節の可動域（左）゜（右）゜

■座位での評価

ＡＳＩＳ（上前腸骨棘）とＰＳＩＳ（上後腸骨棘）の位置を調べて骨盤の傾きについて調べます。
※ＡＳＩＳ（上前腸骨棘）とは骨盤の前側の左右両側にある突起部分、ＰＳＩＳ（上後腸骨棘）とは骨盤の後部の背骨の両側にある
突起部分です。

＜前傾、後傾＞	骨盤の前後への傾き（側面図を参照）

	正常	固定された後傾可動性のある後傾	固定された後傾可動性のある後傾
	横から見たＡＳＩＳとＰＳＩＳの高低差：かなりある　多少ある
	・測定可能であれば側面からみたASISとPSISのおおよその高さの差（高低差）を記入してください。 cm　既に脊柱に変形があれば記入してください。：円背　前湾

＜傾き＞	骨盤の左右への傾き（背面図を参照）

	正常	固定された右への傾き可動性のある右への傾き	固定された左への傾き可動性のある左への傾き
	左右のＡＳＩＳの高さの違い：かなりある　多少ある
	測定可能であれば前面からみた左右のASISの高さの違いを記入してください。 cm　脊柱の状態：側湾がある　可動性がある　可動性がない

＜回旋＞	骨盤の左右への回旋

	正常	固定された右への回旋可動域のある右への回旋	固定された左への回旋可動域のある左への回旋
	左右の差：かなりある　多少ある
	回旋がある場合は、左右のＡＳＩＳの位置の差を記入してください。左右の足の長さの違いや脱臼がなければ、膝の位置の差が目安になります。 cm

＜肢位＞	車いす上での脚と股関節の状態。下肢の変形や問題点。
	下肢の外転：左足　右足	可動性：あり　なし
	下肢の内転：左足　右足	可動性：あり　なし
	ウインドスエプト：左へ　右へ	可動性：あり　なし
	その他の変形や拘縮：

　　　　　（このフォームでの説明が難しい場合は、写真をメールに添付してお送りいただくこともできます。
　　　　　　このフォームの送信後､シーティング・クリニック依頼メールを使用して、写真の送付についてお尋ねください。）

■採寸

・正しいシーティング機器の用意・評価・処方のために、以下の採寸を行って記入してください。

クッションやシートの評価のために

腰の幅

背面から膝の裏までの長さ

左：cm　右：cm

座骨から膝の裏までの長さ

左：cm　右：cm

膝の裏から足の裏（フットレスト）

左：cm　右：cm

使用を希望するクッション

バックサポートの評価のために

座面から肩の上	cm
座面から肩胛骨の下部	cm
座面から上後腸骨棘	cm
身体の全幅（注）	cm
注）側湾など、固定された変形のある場合
使用を希望するバックサポート